Одна цифра WHI напугала врачей на двадцать лет зря

На приёме у гинеколога после пятидесяти всплывает один и тот же разговор: приливы, ночная потливость, бессонница — и вопрос о гормональной терапии. Ответ звучит осторожно. Есть, мол, исследование, которое связало такую терапию с раком груди, назначать её надо с опаской.

Исследование существует. Называется Women’s Health Initiative, WHI, больше 27 тысяч участниц, рандомизированное — то есть высшего класса надёжности. После его первых публикаций в начале двухтысячных назначения гормональной терапии в США обвалились и до сих пор не восстановились.

Ошибки в этих публикациях не было. Была одна усреднённая цифра, за которой спрятались две совершенно разные истории.

В одну группу собрали пятидесятилетних и семидесятилетних

В WHI набирали женщин от 50 до 79 лет. Звучит как техническая деталь набора, но именно здесь всё и сломалось.

Женщина, начавшая терапию через год после менопаузы, и женщина, начавшая её через двадцать лет, находятся в разном физиологическом состоянии. У второй сосуды уже накопили возрастные изменения, и эстроген действует на них иначе, чем на недавно перестроившуюся систему. У этой идеи есть имя: гипотеза о времени начала терапии.

Первые публикации WHI считали эффект одной средней цифрой на всю группу. Статистика немолодых участниц перевешивала статистику тех, кто начал сразу после климакса, — и результат выглядел одинаково тревожным для всех.

А что будет, если тот же массив разрезать по возрасту?

После разреза риск остался только у одной группы

Именно это сделали Жак Руссо, Аарон Арагаки и Джоэнн Мэнсон из Harvard Medical School с коллегами. Они взяли данные тех же 27 тысяч женщин с симптомами менопаузы и разбили по возрасту начала терапии, вместо того чтобы смотреть на группу целиком. Работа вышла в JAMA Internal Medicine осенью 2025 года.

У женщин, начавших до шестидесяти, сердце терапии словно не заметило — ни вреда, ни защиты, по обеим схемам. Оценки легли чуть ниже единицы, но доверительные интервалы её перекрывают: по этим данным нельзя утверждать ни повышения риска, ни его снижения.

Весь тот риск, из-за которого миллионы женщин двадцать лет терпели приливы, собрался в другой группе — у начавших после семидесяти. Там интервалы единицу уже не захватывают, и повышение статистически значимо. Хуже всего дела у комбинированной схемы: её оценка втрое выше нормы.

Подгруппы меньше исследования целиком, поэтому интервалы у них шире, и верхняя граница у комбинации в старшей группе уходит очень далеко. Направление эффекта ясное, точность оценки — нет. «Гормональная терапия уместна и имеет благоприятное соотношение пользы и риска при лечении приливов у женщин младше 60 лет», — говорит Джоэнн Мэнсон, одна из авторов работы.

Две схемы вели себя по-разному, а считали их вместе

Возраст оказался не единственным, что затирала усреднённая цифра. Более раннее наблюдение за теми же участницами, опубликованное в JAMA в 2020 году, развело две схемы терапии.

У женщин на чистом эстрогене — обычно это те, кому удалили матку, — рак груди встречался реже, чем без терапии, а смертность от него была ниже почти вдвое. У женщин на комбинации эстрогена с прогестином заболеваемость оказалась выше. Но рост смертности в этой группе не подтвердился: интервал захватывает единицу, и данные не исключают отсутствия эффекта.

Выбрать схему повыгоднее нельзя. Прогестин защищает слизистую матки от разрастания под действием эстрогена, и убирают его из схемы только тогда, когда матки уже нет. Решает анатомия, а не таблица рисков.

Что теперь известно

Женщина 50–59 лет без матки, которой предлагают чистый эстроген, по этим данным получает нейтральный сердечно-сосудистый риск и сниженный риск рака груди. Её ровесница с сохранённой маткой, которой нужна комбинация, — нейтральный риск для сердца и немного более высокую вероятность самого диагноза без подтверждённого роста смертности. Та, кто начинает впервые после семидесяти, попадает в группу, где оба показателя повышены значимо.

Ни одна из этих цифр не считает конкретного человека. Личный риск зависит ещё от семейного анамнеза, тромбозов в прошлом, давления — того, что тысячи участниц исследования за одну женщину не решат. К врачу нужно немедленно, независимо от терапии, при кровянистых выделениях после менопаузы, внезапной боли или отёке в ноге, резкой одышке или боли в груди.

История WHI закончилась не оправданием гормональной терапии. Она закончилась тем, что одна большая цифра по разнородной группе умеет прятать внутри себя несколько разных, иногда противоположных ответов. Два десятилетия врачебной осторожности выросли из числа, за которым не разглядели, что оно значит для женщины пятидесяти лет — и что для женщины семидесяти пяти.

Это обзор научной публикации, а не медицинская рекомендация. Назначение и отмену терапии решает лечащий врач.

Источники. Rossouw J. E., Aragaki A. K., Manson J. E. и др. «Menopausal Hormone Therapy and Cardiovascular Diseases in Women With Vasomotor Symptoms: A Secondary Analysis of the WHI Randomized Clinical Trials», JAMA Internal Medicine, 2025;185(11):1330–1339 (DOI 10.1001/jamainternmed.2025.4510). Данные по раку груди: Chlebowski R. T. и др., JAMA, 2020;324(4) (DOI 10.1001/jama.2020.9482). Цитата Джоэнн Мэнсон — по пресс-релизу Mass General Brigham.